מדינת ישראל — משרד החינוך — אגף א׳ חינוך מיוחד

ויתור על סודיות

להעברת מידע לצוות הרב-מקצועי

טופס דיגיטלי
פרטי מסגרת ותאריך
פרטי התלמיד/ה

אנו, הורי התלמיד/ה / האפוטרופוס, מאשרים למנהל/ת המסגרת החינוכית להציג בדיון הצוות הרב-מקצועי את המידע שהועבר על ידנו — מסמכי אבחון, מסמכים לוועדת שילוב, וכל מידע חינוכי ו/או טיפולי הנוגע לתפקוד בננו/בתנו — לצורך בחינת זכאות לשירותי חינוך מיוחדים.

הורה / אפוטרופוס 1 (חובה)
חתימה
חתום/י כאן
הורה / אפוטרופוס 2 (אופציונלי)

* יש למלא שם תלמיד, ת"ז, שם הורה + חתימה

הטופס נוצר ומוכן לשליחה!

בחר/י וואטסאפ מתפריט השיתוף ושלח/י לרכז.